EUA buscam aprimorar a saúde com modelo preventivo e cuidado de relacionamento

“Preservar e melhorar o valor dos cuidados primários – serviços eficazes, acesso para os pacientes, satisfação para os médicos – não será um resultado automático do reembolso baseado em valor, mas exigirá a reformulação do paradigma dos cuidados para se concentrar nas relações entre os quatro pilares dos cuidados primários: pacientes e suas famílias, médicos, sistemas de saúde e comunidades vizinhas.” 1

Imagem produzida por inteligência artificial (Midjourney).

Este é um resumo do artigo da NEJM Catalyst de 3 de outubro de 2023, de Luci K. Leykum, MD, MBA, MSc, “Reconceptualizing Primary Care: From Cost Center to Value Center”.

O texto aborda como os EUA buscam aprimorar a saúde com modelo preventivo e cuidado de relacionamento. O sistema de saúde dos EUA enfrenta desafios na transição para um modelo focado na prevenção, necessitando de investimentos em cuidados centrados no relacionamento e infraestrutura para melhorar a saúde pública e valorizar os profissionais.

A Reformulação da Atenção Primária: A Necessidade de um Modelo de Cuidado de Relacionamento

O sistema de saúde dos EUA está migrando para um modelo de pagamento fixo, onde clínicas e médicos recebem um valor determinado por paciente, em vez de pagamento por procedimento realizado, incentivando a prevenção e detecção precoce de doenças. 

A medicina de atenção primária é essencial nesse processo, pois foca no tratamento integral do paciente. No entanto, a ênfase apenas em receitas e corte de custos pode comprometer a qualidade do atendimento

É proposto um modelo de cuidado centrado no paciente, baseado em relacionamentos, que necessita de mais investimentos em atenção primária e salários justos. 

A documentação adequada é vital, embora tenha gerado práticas questionáveis. A solução pode estar em melhores ferramentas e suporte para médicos, direcionando-os a testes adequados e evitando hospitalizações desnecessárias.

O Cenário Atual da Saúde nos EUA

O cenário da saúde nos EUA enfrenta um desafio crescente, onde o lucro das instituições nem sempre reflete em pacientes saudáveis ou profissionais satisfeitos. 

A desconexão entre os princípios médicos e as políticas institucionais tem causado “lesão moral” e levado ao esgotamento profissional, tornando a atenção primária menos atrativa para novos médicos. Isso tem gerado uma mudança de carreira, com mais médicos escolhendo ser hospitalistas e optando por práticas “concierge” ou modelos de assinatura, potencialmente criando um sistema desigual. 

A economia imediatista de muitos sistemas de saúde tem prejudicado a atenção primária, essencial para a sustentabilidade do setor, exigindo uma reestruturação para beneficiar equitativamente médicos e pacientes.

A Necessidade de Investimento na Atenção Primária

A atenção primária nos EUA enfrenta um cenário de subfinanciamento e sobrecarga, onde médicos atendem a mais pacientes com mais exigências documentais, mas com recursos estagnados. 

Mesmo com o crescimento nos gastos com saúde, o investimento em atenção primária declinou de 6,5% em 2002 para 5,4%. As consultas, apesar de menos frequentes, tornaram-se mais complexas, focando em questões de saúde intrincadas e mental. 

Os modelos de reembolso também evoluíram, com ênfase decrescente no pagamento por serviço prestado. Em suma, é vital reavaliar o valor da atenção primária, reconhecendo seu papel fundamental no relacionamento com pacientes e comunidades, e buscando um atendimento mais abrangente, contínuo, acessível e coordenado, além da mera economia.

A Proposta do Modelo de Cuidado Baseado em Relacionamentos

Para implementar a Atenção Primária Baseada em Relacionamento, são necessárias mudanças significativas que vão além das abordagens tradicionais, como simples incentivos financeiros ou padrões de atendimento centrados no paciente. 

O modelo propõe uma reestruturação em áreas como planos de cuidados, que deverão abordar determinantes sociais da saúde e focar nos objetivos individuais do paciente. Equipes clínicas irão expandir para incluir profissionais interdisciplinares e redes comunitárias

A comunicação deve ser contínua e bidirecional, permitindo a criação de um entendimento comum entre paciente e médico. As atividades diárias irão incorporar meios de comunicação diversificados, como consultas virtuais e agendamentos adaptativos. E, em termos de avaliação, além das métricas tradicionais, o foco estará em evitar custos, resultados relatados pelos pacientes e na realização de objetivos de saúde.

Imagem retirada do artigo.

Entender o Paciente como um todo

A eficácia na atenção primária é intensificada quando entendemos o paciente em sua totalidade, abarcando contextos sociais, pessoais e médicos. Isso implica reconhecer determinantes sociais, como moradia e segurança alimentar, e considerar o apoio e conexões pessoais que influenciam na saúde do indivíduo. 

Os planos de cuidado precisam se alinhar com as capacidades e compreensões individuais de saúde do paciente. Além disso, uma única figura médica não é suficiente para atender a todas as necessidades; é preciso um time multidisciplinar adaptável, incluindo a colaboração com organizações comunitárias. 

Adotar uma abordagem baseada em relacionamentos vai além dos padrões convencionais e requer mudanças operacionais para efetivamente atender e se conectar com o paciente.

A Comunicação como Base do Cuidado

No modelo baseado em relacionamento, a comunicação com o paciente é contínua e adaptativa, permitindo ajustes nos planos de tratamento em tempo real. Embora os portais de pacientes modernos representem um avanço, ainda há lacunas, como a necessidade de um sistema unificado e canais para comunicações urgentes. 

Uma equipe dedicada pode gerenciar eficazmente as comunicações, filtrando questões e garantindo atenção adequada. A tecnologia não serve apenas como armazenamento, mas como uma ponte para entender as necessidades do paciente. 

No cotidiano, essa abordagem exige uma reorganização do tempo, priorizando interações significativas e abrangentes com os pacientes em vez de consultas rápidas e isoladas.

Avaliação do Atendimento Baseado em Relacionamento

O sucesso do atendimento primário baseado em relacionamento depende do apoio de organizações comunitárias e de uma avaliação abrangente que considere feedbacks dos pacientes e métricas clínicas e financeiras

Ferramentas como “mapas de jornada” podem ajudar os pacientes a compreenderem seu cuidado. 

Enquanto alguns sistemas de saúde já estão adotando essa abordagem, é vital que os modelos de remuneração sejam ajustados para valorizar esse tipo de atendimento. 

Para isso, os sistemas de saúde devem investir em infraestrutura de atendimento primário, oferecer salários competitivos para clínicos e fortalecer as conexões entre hospitais e comunidades. O objetivo é priorizar relações robustas para otimizar o cuidado ao paciente.

Exemplos de Cuidados Primários Baseados em Relacionamento

Há exemplos de cuidados primários baseados em relacionamento em diversas organizações. A “Camden Coalition” destaca-se pela integração de serviços de moradia e tratamento de abuso de substâncias, enquanto a “Nationwide Children’s Primary Care” foca na nutrição e atividade física. “Oak Street Health” atende principalmente idosos, “One Medical” oferece acesso rápido através de uma taxa de assinatura e a “South Central Foundation” serve comunidades indígenas, integrando práticas tradicionais. “UT Health Austin” e “Veterans Health Administration” ressaltam a saúde comportamental e o cuidado alinhado ao paciente, respectivamente. Todas essas organizações demonstram aspectos variados de cuidado relacional, como redes comunitárias, atendimento em equipe e avaliação centrada no paciente.

A Infraestrutura de Cuidados Primários

A infraestrutura de cuidados primários é subfinanciada, apesar de sua comprovada eficácia em melhorar a saúde da população e reduzir custos. 

Uma infraestrutura robusta envolve tecnologia para melhorar a comunicação, equipes bem organizadas para um cuidado holístico, recursos para gerenciamento da saúde da população e integração da saúde comportamental

Além de beneficiar o sistema de saúde, investir adequadamente nessa área e dar autonomia aos clínicos pode melhorar os resultados clínicos e reduzir o estresse entre os profissionais. 

É crucial conectar os investimentos em infraestrutura com os resultados em saúde, garantindo a responsabilidade dos sistemas de saúde e dos cuidados primários.

Ajustes nos Salários dos Médicos de Cuidados Primários

Apesar de mudanças no reembolso dos médicos de cuidados primários, seus salários não têm acompanhado essas alterações adequadamente

A maioria das clínicas não reajustou os salários em relação ao aumento no reembolso, e a dependência das unidades de valor relativo (RVUs) pode não refletir adequadamente o desempenho dos médicos. 

Há uma diferença significativa entre os salários atuais e o que seria ideal para manter uma força de trabalho adequada. Modelos alternativos, como os de “concierge”, mostram que os médicos poderiam gerenciar menos pacientes, garantindo um atendimento de qualidade

Para apoiar um cuidado baseado em relacionamento, os modelos salariais devem se adaptar, refletindo o valor real dos cuidados primários e incentivando profissionais dedicados a permanecer no campo.

A Importância das Conexões entre Sistemas de Saúde e Comunidades

Para promover a saúde da população, é essencial estabelecer conexões fortes entre sistemas de saúde e comunidades, colaborando com organizações locais para atender às necessidades holísticas dos indivíduos

Esta abordagem vai além das práticas médicas tradicionais, buscando parcerias com entidades locais, como supermercados e grupos familiares, para oferecer programas como aulas de culinária saudável e orientação para pais. 

Em vez de os sistemas de saúde tentarem fornecer todos os serviços, aliar-se a organizações comunitárias torna-se uma estratégia mais eficaz e eficiente. 

As ações propostas vão desde aumentar recursos financeiros para atenção primária e incorporar avaliações do contexto do paciente até estabelecer comunicação em tempo real com as equipes de cuidados e adaptar modelos de atendimento para melhor atender às necessidades dos pacientes.

O Papel das Redes na Saúde

Aplicando a teoria de redes à saúde, destaca-se a essencialidade de estabelecer conexões robustas entre pacientes, profissionais de saúde, sistemas de saúde e comunidades. 

Estas conexões bilaterais entre organizações que atendem grupos similares otimizam o encaminhamento e integração de pacientes. Para fortificar essa rede, é crucial ter um representante na atenção primária focado em desenvolver parcerias com organizações comunitárias. 

Através de investimentos adequados e valorização do cuidado primário, pode-se combater o esgotamento profissional e promover um cuidado fundamentado em relacionamentos duradouros

A ênfase deve estar na criação de uma infraestrutura que beneficie todos os envolvidos e que potencialize a comunicação e conexão para melhores resultados em saúde.

A Construção de Relacionamentos Duradouros

Tornar-se um provedor eficaz na atenção primária requer a construção de relacionamentos duradouros com os pacientes, colaboração com uma equipe interprofissional e estabelecimento de parcerias com a comunidade. 

Essa abordagem, orientada pelo relacionamento, envolve um atendimento coletivo focado nas necessidades holísticas dos pacientes, comunicação eficaz para construir confiança e resolver problemas, organização diária que priorize essas interações e o estreitamento de laços com organizações comunitárias, visando um impacto ampliado na saúde geral da população.

Referências:

  1. Leykum LK. Reconceptualizing Primary Care: From Cost Center to Value Center. Catalyst non-issue content. 2023;4(5). Disponível em: https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.22.0462

Texto e imagens feitas com auxílio de inteligência artificial: chatGPT, Clarice.ai e Midjourney.

O que é coaching?

          O coaching associa os conhecimentos de administração, psicologia, sociologia, filosofia, gestão de pessoas, planejamento estratégico e outros. Por meio desses conhecimentos são feitas sessões (semanais, quinzenais, mensais) com o objetivo específico de atingir uma meta do cliente e tem uma duração pré-determinada. Mas durante esse processo, os ganhos são muito maiores, principalmente no autoconhecimento.            O que é feito nesse processo então para se conseguir ter a aceleração de resultados? No processo de coaching há o desenvolvimento de competências e habilidades através do autoconhecimento, quebra de crenças limitantes, identificação de valores e potencialização das capacidades individuais. É feita também uma análise de perfil comportamental, sendo possível realizar mudanças positivas e duradouras.           A pessoa entende sua responsabilidade sobre a sua vida, e o papel do coach é dar feedback contínuo para que o cliente possa aumentar sua autoeficácia. O coaching possibilita a parceria entre as pessoas envolvidas, e mostra como chegar nesses objetivos individualizados. É um acordo entre duas pessoas que tem como princípios a suspensão do julgamento, o foco no futuro e nas tarefas.             Cada pessoa tem potencial interno ilimitado, e atingir esses recursos para que se transformem em ações em direção ao seu objetivo é uma das metas do coaching. Tomar consciência e responsabilidade pela própria vida é o primeiro passo, pois a compreensão da relação pessoa-doença empodera o paciente nas suas decisões e aumenta seu comprometimento com o tratamento.             O que afinal é coaching em saúde? Coaching é um processo facilitador para transformar sonhos e metas em ação. Este processo se dá de forma individualizada e focada nos objetivos de cada pessoa. Para isso, precisamos primeiro descobrir mais sobre a pessoa.           Como está sua saúde? Qual foi a última vez que foi no médico? Como está sua alimentação? Você faz atividade física? Tem atividades de lazer?           Depois de entender a individualidade da pessoa, precisamos saber quais os desafios que a pessoa encontra para sair da sua zona de conforto. E saber também quais as consequências na vida de cada um das escolhas feitas sobre os hábitos.           Como você vê a comida? Quais os obstáculos para você tomar os remédios?  Você está acima do peso? Você foi no pronto socorro nos últimos meses?           Tendo em vista todos esses aspectos, o coaching pode ajudar a estabelecer metas e, através de ferramentas para empoderar a pessoa, atingir melhor qualidade de vida. Então, se você conseguisse atingir seus objetivos daqui três meses, como você se sentiria?

Mindfulness e Flow

           Você é feliz? Você se envolve com as tarefas da sua vida? A medicina estuda muito sobre doenças e sobre como podemos tratar as doenças. E como entender o indivíduo como um ser individual? Entender a relação mente e corpo? Nesse ponto, a Medicina Integrativa consegue ir mais a fundo. A Medicina Integrativa abrange várias técnicas baseadas em evidências, tanto métodos alopáticos como terapias complementares, e se fundamenta na visão mais ampla do ser humano. A Organização Mundial de Saúde já considera saúde como o bem estar biopsicosocial, e a Medicina Integrativa reafirma esse conceito.

          Dentre as diversas terapias e conceitos dessa área, uma muito importante e que pode ser utilizada de muitas formas e em inúmeras situações é o Mindfulness. Este termo, também chamado de atenção plena, refere-se ao estado de consciência intencional no momento, e estar consciente da consciência.

            Preste atenção nesse momento no lugar onde está. Está frio ou calor? Está claro ou escuro? Você está em uma posição confortável? Tem algum lugar do seu corpo que esta doendo? Seus ombros estão relaxados? Sinta a sua respiração e o ar que entra por suas narinas. Sentiu?

            Muitas vezes acordamos pensando no que temos que fazer no trabalho. Estamos trabalhando e pensando no que temos que comprar no supermercado. Estamos no supermercado pensando em como fazer a janta. Comemos a janta pensando em dormir. E assim a vida passa e não prestamos atenção no momento presente, isso é, não vivemos o momento presente. Você sabia que a atenção plena ao tempo presente aumenta a felicidade e pensamentos positivos sobre a sua tarefa? Mesmo se estiver no trânsito, por exemplo.

            Passamos boa parte de nossas vidas trabalhando, quer dizer que fazer do trabalho algo prazeroso que traga satisfação aumenta a felicidade. O engajamento ocupacional está relacionado com melhor bem estar e vida mais saudável. Alguns métodos que podem ser usados para aumentar o engajamento ocupacional é o Mindfulness e o Flow. O Flow é um estado psicológico positivo. Ambos os casos a pessoa está presente, envolvida ativamente e atenta.

            Csikszentmihalyi chamou de flow a experiência ótima que se experimentava ao fazer uma atividade que trazia emoção positiva e tinha motivação intrínseca. As pessoas focam no momento presente, e se esquecem dos problemas da vida. Esta atividade ficava melhor quando tinha equilíbrio entre os desafios e as habilidades, e estes estavam acima de certo nível ótimo individual. Portanto, estimular atividades saudáveis e que a pessoa experimente o Mindfulness e Flow contribue para a promoção e aumento da felicidade e bem estar. Estas atividades podem estar presentes não só no lazer, mas também no trabalho, escola e relacionamentos.

O que é Acupuntura?

          A Acupuntura é uma modalidade terapêutica que tem sido praticada há mais de 4mil anos. Faz parte da Medicina Tradicional Chinesa e vem sendo aprimorada e integrada a Medicina Ocidental cada vez mais, acompanhando o processo de modernidade médica. No Brasil, já é reconhecida como especialidade médica e grande número de profissionais a utiliza para o tratamento dos seus pacientes. A técnica da acupuntura pode ser realizada com diversos instrumentos (agulhas, sementes, ventosas, por exemplo), em que há a estimulação de pontos específicos na pele, com a finalidade terapêutica de analgesia, relaxante muscular, antiinflamatória, ansiolítica, etc.

          Quem já massageou a cabeça quando estava com dor de cabeça? Este princípio de ‘’onde dói é o ponto’’ foi um dos primeiros. Contudo, ao longo da evolução da acupuntura foi possível identificar a relação entre partes do corpo que inicialmente não pareciam relacionadas. Hoje em dia é possível, por exemplo, fazer um estímulo na perna para melhorar uma dor no ombro.

          Além desses princípios de tratamento, há também a relação da fisiopatologia, isso é, as causas e processos de doenças. Na Medicina Tradicional Chinesa, nosso corpo é formado de matéria e energia, chamada de Qi. Esse fluxo de Qi passa pelos chamados Zang Fu, órgãos e vísceras, através dos meridianos. Estes não estão relacionados necessariamente com os órgãos e vísceras que conhecemos na medicina ocidental. Quando há o desequilíbrio desse fluxo, por exemplo, ocorre o desequilíbrio do Yin Yang, dando origem as doenças. A produção e circulação de Qi podem ser promovidas e incrementadas por meio da Acupuntura, exercício físico, alimentação saudável, massagem e técnicas mentais (meditação).

          O mecanismo fisiopatológico da Acupuntura já foi comprovado de diversas formas. Há evidências de participação de substâncias a nível local, além do nível medular e cortical (córtex cerebral). As principais substâncias envolvidas no mecanismo da Acupuntura são os opióides endógenos, mas existem outros sistemas envolvidos, como os sistema serotoninérgico.

          Outras evidências da conexão da medicina oriental e ocidental é que os trajetos dos meridianos coicidem muitas vezes com trajetos de vias nervosas ou ainda com trajetos de ponto gatilhos (pontos dolorosos da dor miofascial, relacionada a músculos).

          Devido ao processo dinâmico e progressivo das duas medicinas, não é necessário realizar uma em detrimento da outra. A medicina é única e uma visão complementa a outra, aumentando a eficácia do tratamento. A integração das medicinas oferece melhores recursos diagnósticos e terapêuticos. Na consulta integrativa são realizadas perguntas e exames referente a medicina ocidental, acrescido de perguntas e exames da Medicina Tradicional Chinesa.

Atenção Integrativa